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北京市石景山区医疗保障局关于石景山区扩大长期护理保险制度试点基金使用监管办法（试行）
政策
发布部门：北京市石景山区医疗保障局
发布时间：2020年12月10日
有效性：有效
第一章总则第一条：为加强北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点（以下简称“长护险试点”）基金使用监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护长护险试点相关主体的合法权益，根据《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点实施方案》（京石医保发〔2020〕15号）、《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点实施细则》(京石医保发〔2020〕16号),制定本办法。第二条：本办法适用于长护险试点工作期间的基金使用监管。第三条：长期护理保险基金使用监管应当坚持依法监管、客观公正、权责一致；坚持政府主导、社会参与、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。第四条：加强长期护理保险基金使用监管，保障长期护理保险基金安全、有效使用。鼓励和支持社会各方面参与长期护理保险基金的监督。第二章监管机构第五条：北京市石景山区医疗保障局负责长期护理保险基金使用监管工作落实，对长护险试点期间基金使用监管工作中发现的问题及时向北京市医疗保障局反馈。北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点领导小组各成员单位在各自的职责范围内负责有关的长期护理保险基金使用监管工作落实及问题反馈。第六条：北京市石景山区医疗保障局监督商保经办机构与护理服务机构协议的签订，并对履行协议情况进行监管，监督（指导）商保经办机构对护理服务机构的稽查审核。第七条：北京市石景山区医疗保障局、北京市石景山区财政局依法依规监管长期护理保险基金使用，查处长期护理保险基金使用过程中违法违规行为，发现存在问题，提出整改建议，作出处理决定或者向有关部门提出处理建议。第八条:北京市石景山区医疗保障局可以聘请符合条件的第三方机构对商保经办机构长期护理保险基金的使用工作进行审计。第三章监管方式第九条:采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对商保经办机构建立和执行内部控制制度、支付长期护理保险待遇、签订服务协议情况等进行监督；对护理服务机构服务质量等进行监督；对评估机构评估精准率等进行监督；对参保人员诚信参保等进行监督。第十条:积极探索运用信息技术手段在基金监管领域的使用，构建本地区长期护理保险基金智能监控信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。第十一条：积极探索引入对个人诚信和第三方商保经办机构的信用管理监管模式。第十二条:北京市石景山区医疗保障局建立健全长期护理保险基金社会监督和激励机制。通过媒体监督、调查参保人满意度等方式，鼓励社会各方参与长期护理保险基金监督。任何单位和个人有权对侵害长期护理保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。第四章监督内容第十三条:商保经办机构应当遵守下列规定：（一）根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全长期护理保险基金内部控制制度；（二）公开遴选长期护理保险服务机构并签订服务协议；（三）依照协议约定对护理服务机构的服务行为开展稽查审核；（四）不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用长期护理保险基金；（五）法律法规和服务协议规定的其他义务。第十四条:护理服务机构及其工作人员提供护理服务，应当遵守下列规定：（一）严格履行长期护理保险基金管理规定和协议约定；（二）按要求向商保经办机构报告被监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；（三）向参保人出具护理服务执行单及评价单相关资料；（四）核验参保人享受长期护理保险待遇的有效凭证，做到人证相符；（五）对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止，情节严重的向行政主管部门上报；（六）法律法规和服务协议规定的其他义务。第十五条：评估机构提供评估时，应当遵守下列规定：（一）评估机构应按照《北京市老年人能力综合评估工作指引》（京民养老发〔2020〕17号）开展失能评估工作；??（二）按照《老年人能力综合评估规范》（DB11/T17542020）进行评估，并结合《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点失能评估量表》量化打分；（三）评估费用收费标准参照《北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）》（京民养老发〔2019〕42号）之规定，坚决杜绝多收费、乱收费行为；（四）自受理申请之日起，5个工作日内完成上门评估，评估完成后5个工作日内送达结果告知书；（五）法律法规和服务协议规定的其他义务。第十六条:参保人享受长期护理保险待遇，应当遵守下列规定：（一）不得弄虚作假、提供虚假病情材料；（二）不得瞒报漏报谎报住院及去世信息；（三）自愿遵守长期护理保险规定的各项规章制度；（四）积极配合接受长期护理保险相关单位监督与复核；（五）法律法规和服务协议规定的其他义务。第十七条:任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取长期护理保险基金。第十八条:被检查对象接受行政部门监督检查时，应积极配合，按要求提供所需资料，不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。第十九条:医疗保障部门和其他有关部门、商保经办机构、评估机构及护理服务机构工作人员不得将获得的资料或了解的情况用于基金管理以外的任何其他目的，不得泄露当事人的个人隐私。第五章违规责任第二十条:对于商保经办机构未按服务协议约定履行义务的，护理服务机构通过不合理护理行为、虚构护理服务或其他方式骗取长期护理保险基金支出的，评估机构未按服务协议约定进行评估工作，从而骗取长期护理保险基金支出的，可以向相关行政部门投诉举报。经核查属实的，由相关部门责令限期改正，并依据签订的服务协议，给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、中止履行协议直至解除协议。涉嫌违法的移交司法部门处理。参保人如出现弄虚作假、提供虚假病情材料、瞒报漏报谎报住院信息等违反长期护理保险基金规定的各项规章制度的情况，经商保经办机构核查属实的，由相关行政部门给予追回长期护理保险违规费用，情节严重的给予暂停享受长期护理保险待遇资格。第二十一条:北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点领导小组相关部门工作人员在长期护理保险基金使用监管工作中，违反《中华人民共和国社会保险法》或《行政机关公务员处分条例》规定的，视情形由该行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分；对涉嫌犯罪的，由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。第二十二条:任何单位和个人违反本办法，构成违反治安管理行为的，依法予以治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十三条:在对护理服务机构调查、处理期间，商保经办机构可以暂停支付相关长期护理保险基金结算费用，在调查处理结束后根据处理结果拨付。追回违规费用、扣除违约金，可从该单位结算费用中抵扣。第六章附则第二十四条:违规退回基金是指商保经办机构、护理服务机构、评估机构或参保人违反长期护理保险基金使用法律、法规、政策规定及服务协议约定，而导致的长期护理保险基金不应当支出的费用。第二十五条：退回的基金，应根据从属关系退回相应的长期护理保险基金专户。第二十六条：本办法最终解释权归北京市石景山区医疗保障局。第二十七条：本办法自印发之日起施行。
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