北京延庆区优惠政策

第一章总则第一条为加强我县公费医疗管理，平稳向城镇职工基本医疗保险制度过渡，健全医患双方制约机制，保障享受公费医疗待遇人员的基本医疗，根据《北京市公费医疗管理办法》（90）京卫公字第100号、《关于进一步加强公费医疗管理的通知》（京劳社医发2005年49号）文件精神，参照《北京市基本医疗保险规定》，结合我县实际情况制定本办法。第二条在本辖区内享受公费医疗的单位和人员、定点医疗机构以及公费医疗管理机构应当遵守本办法。第二章医疗待遇第三条享受公费医疗待遇的人员范围：（一）县属机关、事业单位、党派、人民团体由县财政实行全额预算管理的在编制的工作人员、离退休人员；（二）享受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；（三）国家和本市规定享受公费医疗待遇的其他人员。第四条公费医疗经费支付享受人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、以及服务设施范围（以下简称“三个目录”）和支付标准。第五条公费医疗经费支付下列费用：（一）享受人员在县内公费医疗定点医疗机构就诊的医疗费；（二）因公外出或假期探亲在当地基本医疗保险定点医疗机构就诊的医疗费；（三）根据规定转诊、转院、转外地基本医疗保险定点医疗机构就医的医疗费；（四）计划生育医疗费；（五）因公负伤、致残的医疗费；（六）按照国家和本市规定应当支付的医疗费。第六条公费医疗经费不予支付下列费用：（一）“三个目录”之外的医疗费用；（二）非县内公费医疗定点医疗机构或非本人选择的县外就近医疗保险定点医院就诊的医疗费用（急诊除外）；（三）因交通事故、医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费；（四）按国家和本市规定应当由个人自费、自付的医疗费。第七条公费医疗经费支付门（急）诊的医疗费用设定起付标准，在职人员为上一年本人工资总额的3%，退休人员为上一年本人养老金总额的3%。在一个自然年度内门（急）诊医疗费用累计超过起付标准以上的部分，在职人员公费医疗经费支付65%，个人支付35%；退休人员公费医疗经费支付80%，个人支付20%。第八条公费医疗经费支付住院医疗费用设定起付标准和结算期：（一）在一个自然年度内公费医疗经费支付第一次住院医疗费起付标准1000元，支付第二次以及以后住院医疗费起付标准600元；（二）在职和退休人员住院不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医药费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，超过270天的视为第四次住院。确需长期住院治疗的，由就医的公费医疗定点医疗机构向县公费医疗部门申报，批准后可适当延长结算期。肾透析、肾移植术后服抗排异药、恶性肿瘤放射和化学治疗的门诊医疗费及精神病患者的医疗费360天为一个结算期。第九条在一个结算期内在职和退休人员发生的住院医药费用，超过起付标准以上部分，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由公费医疗经费和个人按照以下比例分担：（一）在三级医院发生的医疗费用：1.起付标准至1万元的部分，公费医疗经费支付在职人员85%，个人负担15%；公费医疗经费支付退休人员90%，个人支付10%。2.超过1万元至3万元的部分，公费医疗经费支付在职人员90%，个人负担10%；公费医疗经费支付退休人员95%，个人支付5%。3.超过3万元以上部分，公费医疗经费支付在职人员95%，个人负担5%；公费医疗经费支付退休人员97%，个人支付3%。（二）在二级医院发生的医疗费用：1.起付标准至1万元的部分，公费医疗经费支付在职人员90%，个人负担10%；公费医疗经费支付退休人员93%，个人支付7%。2.超过1万元至3万元的部分，公费医疗经费支付在职人员93%，个人负担7%；公费医疗经费支付退休人员95%，个人支付5%。3.超过3万元以上部分，公费医疗经费支付在职人员95%，个人负担5%；公费医疗经费支付退休人员97%，个人支付3%。（三）在一级医院发生的医疗费用起付标准以上部分，公费医疗经费支付在职人员95%，个人负担5%；公费医疗经费支付退休人员97%，个人支付3%。第十条肾透析、肾移植术后服抗排异药、恶性肿瘤放射和化学治疗（以下简称三种特殊病种）及因病情需要进行的检查治疗和使用的相关药品所发生的门诊医疗费用按住院费用支付。第十一条离休人员、在乡二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按有关规定报销100%。第十二条经有关部门认定的因公负伤人员，其因公负伤治疗的医疗费用按有关规定报销。第十三条符合计划生育政策规定的生育、计划生育手术医疗费，参照本市职工生育保险的有关规定支付。第三章就医管理第十四条本着方便就医的原则，享受人员可选择县内的定点医疗机构就医，在市内或外省（市）居住的离退休人员还可选择就近的一家医保定点医疗机构就医。第十五条享受人员凭《公费医疗证》就医，《公费医疗证》由县公费医疗管理部门统一印制、核发，不得转借、涂改。第十六条享受人员在门（急）诊就医时须出示《公费医疗证》，接诊医生须核实确认，如实记录病程。诊疗结束时，定点医疗机构要为享受人员提供医疗费用明细、处方底方和收据，并通过《公费医疗管理信息系统》上传县公费医疗管理部门，以便医患双方和公费医疗管理部门了解享受人员年度内连续就诊情况。第十七条享受人员住院时应及时进行登记，定点医疗机构须及时将享受人员信息通过《公费医疗管理信息系统》上传县公费医疗管理部门。住院治疗期间定点医疗机构留存《公费医疗证》及享受人员所在单位证明，患者如使用个人自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意，并签订自费协议书。第十八条享受人员因病情需要转诊转院的，应逐级进行，并由就诊的医疗机构科主任或副主任医师以上资格的医生填写《转诊（转院）审批单》，报本院公费医疗管理部门核准，所转往的医院必须是三级医疗保险的定点医院。确需转往外地或其他医院就医的，持就诊的公费医疗定点医疗机构转诊证明、单位证明、转外医院的接收证明报县公费医疗管理机构审批。因公外出或探亲期间突发疾病不能回京治疗的，可在当地县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医。未经转诊、转院、转外审批就医发生的医疗费用不予报销。第十九条定点医疗机构要认真执行公费医疗政策规定，处方一般不得超过七日量，急诊处方一般不得超过三日量，行动不便的可开两周量；享受人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过三十日量。第四章经费管理和费用审核结算第二十条财政部门依据县公费医疗管理部门编制的经费支出预算，按月拨付经费。第二十一条享受人员在县内各定点医疗机构就医时发生的医疗费用，在公费医疗窗口办理结算。第二十二条享受人员的门（急）诊的医疗费用，由个人现金支付，按以下办法结算：（一）在职和退休人员在一个年度内发生的门诊、急诊的医疗费累计超过上年个人工资收入（或养老金）3%的部分：1.将就诊的医疗费收据、处方底方、检查化验报告单、门诊医疗手册等材料交所在基层单位申报。2.基层单位对医疗费用进行审核，对享受人员提供的原始材料存档备查，填写《公费医疗经费支付门诊、急诊（转外）医疗费用申报表》，于次年上半年由上级主管单位汇总报县公费医疗管理部门。3%以上部分超过5000元时可半年申报一次。3.县公费医疗管理部门收到《公费医疗经费支付门诊、急诊医疗费用申报表》后，对单位留存的原始材料进行抽查，对符合规定的在30个工作日内支付给汇总单位，对大额或有疑义的医疗费用可适当延长支付时限。4.汇总单位收到公费医疗管理部门支付的医疗费后，应及时下拨。（二）离休人员和在乡的二等乙级以上革命伤残军人，将在县内各定点医疗机构发生的门诊医疗费用收据、处方底方等材料按月分别报送本人就医的定点医疗机构审核结算，定点医疗机构将费用随《公费医疗经费支出月报表》上报县公费医疗管理部门。第二十三条离休人员和在乡二等乙级以上革命伤残军人，因转诊（院）在县外定点医疗机构发生的医疗费用，报转诊（院）医疗机构审核结算。离休人员在就近的县外定点医疗机构发生的医疗费用可通过本人所在单位按月向县公费医疗管理部门申报。第二十四条在县内定点医疗机构住院治疗期间转外就医的门诊医疗费用，本人现金结算，出院后仍由县内定点医疗机构进行审核后录入到《县公费医疗管理信息系统》进行结算，并随《公费医疗经费支出月报表》上报县公费医疗管理部门。第二十五条享受人员在县内定点医疗机构的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后服抗排异药的门诊医疗费用审核后录入到《公费医疗管理信息系统》进行结算，收取个人自付部分，对公费医疗经费支出部分进行记账，并随《公费医疗经费支出月报表》上报县公费医疗管理部门。第二十六条在职和退休人员在县外定点医疗机构就诊的一次性住院费用、三种特殊病患者的门诊医疗费用、因公负伤人员的医疗费用由个人现金结算，出院或阶段治疗结束时，将医疗费用收据、清单、转出医疗机构的转诊单等材料按月报送县公费医疗管理部门审核结算。第二十七条县公费医疗管理部门收到医疗机构报送的《公费医疗经费支出月报表》和享受人员在县外定点医疗机构发生的医疗费用收据等材料后，在30个工作日内进行审核支付，特殊情况需进一步核查的可延缓支付，但最长不得超过60个工作日，对不符合规定的不予支付。财政部门收到县公费医疗管理部门的《公费医疗经费支出月报表》后，在5个工作日内足额支付。第二十八条肾移植术后抗排异治疗使用的抗排异药品和抗排异检查的费用参照《北京市基本医疗保险肾移植术后抗排异治疗定额付费管理试行办法》付费，急性阑尾炎、结节性甲状腺肿、卵巢良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、白内障手术、腹股沟疝、股疝的手术医疗费用按单病种付费。第五章管理机构职责第二十九条由劳动保障、财政、卫生、发改委、审计、法制办、组织、人事、药监、工会等部门组成公费医疗管理委员会，常务副县长任委员会主任。委员会下设办公室，办公室设在劳动和社会保障局，统一负责组织、实施、监督、管理公费医疗工作。第三十条县劳动和社会保障管理部门的主要职责：（一）负责县公费医疗管理办法的拟定、宣传和组织实施，贯彻落实北京市公费医疗管理政策、规定；（二）负责辖区内享受公费医疗待遇的单位和人员资格的审核。核发、补发、换发《公费医疗证》；（三）负责对享受人员医疗费用的审核、支付；（四）负责辖区内公费医疗经费预算的编制和经费的管理；（五）负责监督、检查、指导公费医疗定点医疗机构、享受单位的公费医疗管理工作。第三十一条县财政管理部门的主要职责：负责公费医疗经费的预算、按时足额拨付公费医疗经费。第三十二条卫生行政管理部门的主要职责：负责规范、指导、监督所属定点医疗机构的医疗服务行为，做到合理用药，合理检查，合理治疗。第三十三条定点医疗机构的主要职责：（一）设立公费医疗管理机构，并配备专（兼）职工作人员，积极宣传和认真执行县公费医疗管理办法及有关规定；（二）负责对在本院就诊的享受人员的门（急）诊处方、入出院标准、检查治疗、住院病历、在本院结算的医疗费用进行审核；（三）按月向县公费医疗管理部门报送公费医疗经费支出情况报表；（四）组织领导公费医疗各项具体管理工作，制定并落实公费医疗管理措施，改进和规范医疗服务行为，监督检查对公费医疗制度、规定的执行情况；（五）协助完成与《县公费医疗管理信息系统》的数据接口等相应工作；（六）对享受人员使用药品的单项用量、价格、同类药品用量、门诊单次处方总费用、门诊重复就诊、门诊的药品月用量的控制进行实时监管。（七）完成县公费医疗管理部门交办的其他工作。第三十四条享受公费医疗单位的主要职责：（一）认真宣传贯彻落实县公费医疗管理办法及有关规定；（二）负责单位和享受人员个人信息的采集工作，负责在职和退休人员门（急）诊的医疗费审核报送，对原始材料存档；（三）负责申办享受人员的《公费医疗证》。第六章监督检查第三十五条享受公费医疗的单位、享受人员和定点医疗机构要严格执行公费医疗管理制度和规定，接受县公费医疗管理部门的监督和检查。第三十六条对定点医疗机构监督检查的主要内容：（一）医疗收费标准的执行情况；（二）公费医疗经费的支付范围；（三）公费医疗经费的使用情况；（四）《处方管理办法》的执行情况；（五）应监督检查的其他内容。第三十七条定点医疗机构未按《处方管理办法》执行，造成享受人员医疗费用不能报销，公费医疗管理部门将享受人员所发生的医疗费用在公费医疗定点医疗机构申报的医疗费用中冲减。第三十八条定点医疗机构有下列行为之一，除拒付费用之外，造成公费医疗经费损失的，应当赔偿损失，情节严重的，取消其定点资格：（一）将非享受待遇人员的医疗费用由公费医疗经费支付的；（二）将应由个人负担的医疗费用由公费医疗经费支付的；（三）将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的；（四）弄虚作假、调换药品的；（五）采取其他手段骗取公费医疗经费的。第三十九条享受单位和公费医疗管理相关的部门违反规定，致使公费医疗经费损失的，责令追回；情节严重的，依法追究相应责任。第四十条享受人员个人弄虚作假，骗取公费医疗经费的，或转卖公费医疗经费报销的药品谋取不当利益，或将《公费医疗证》转借他人造成公费医疗经费损失的，由县公费医疗管理部门责令赔偿，情节严重的，依法追究相应责任。第七章附则第四十一条县公费医疗管理机构的人员经费、公务费纳入财政预算。第四十二条如无特殊原因，年度内县公费医疗经费支出的增长幅度超出全市控制指标的，发生费用的定点医疗机构分摊超出部分的30%，分摊的基数比例依据享受人员在县内各定点医疗机构医疗费用实际发生额计算。B1计算公式：A=———C1C2（1+d）×30%B2A——当年分摊金额B1——当年县内某医院公费医疗经费支出金额B2——当年县内各医院公费医疗经费支出总金额C1——当年公费医疗经费支出总金额C2——上年公费医疗经费支出总金额d——当年市劳动保障局下达的控制经费增长比例30%——当年分摊比例第四十三条对投诉举报违反规定的部门或个人，给予适当的奖励；对加强和改进公费医疗管理工作效果显著的定点医疗机构、单位和个人，给予表扬和奖励。奖励款由公费医疗管理部门的公务费支出。第四十四条享受单位或个人信息若有变更时，由享受单位及时到县公费医疗管理部门办理变更手续。第四十五条本办法由延庆县劳动和社会保障局负责解释，未尽事宜按相关文件执行。本办法自2006年7月1日起执行，延庆县人民政府文件延政发字（1997）48号同时废止。